Vorname Nachname
Musterstraße 24
123456 Musterstadt
Deutschland
Hiermit erkläre ich mich damit einverstanden, dass die CyberHealth
GmbH meine Ansprüche auf Kostenerstattung für die erfolgreiche
Teilnahme am oben genannten Programm direkt mit meiner
Krankenkasse abrechnet.